內科診療思路

陳志成

摘要：

內科疾病的診療思考是以三焦、五臟（六腑）為經，四分、六經、八綱為緯。構成一綿密的思考邏輯，將疾病概分為內傷、外感兩大類。一般說來外感主要是指《傷寒論》《溫病條辨》所說的感冒風寒、時疫等熱性病；內傷則包括臟腑、經絡和氣、血、津、液運化失常所引發的各種疾病，歷代先賢皆有心得傳世。

關鍵辭：診療　外感　內傷

前言：

中醫內科是中醫學術的主幹，是臨床各科的基礎。透過望、聞、問、切四種基本方法，獲得病患身體表現的客觀資料，掌握對疾病的感性認知。再運用臟象學說、三焦、四分、六經、八綱理論綜合分析、歸納做理性的診斷。在治療上則是依理、法、方、藥原則，精確有效的消除病邪。

壹、生理和病理：

醫者治療對象是人，必須對患者的年齡、性別、體質等生理特質，及其生活環境和疾病發生的地域、氣候、初期、末期做通盤的了解，方能準確的診斷和有效的治療。

一、生理：

臟象學說是中醫的生理學，講的是臟腑功能的表現，雖與現代解剖生理學不盡吻合，卻是指導臨床診療的主要理論。以《素問‧靈蘭祕典論；宣明五氣論；六節臟象論；五臟別論》《靈樞‧九鍼論》為主要研習對象。

三焦理論則具有臟腑定位、作用和聯繫的指導，《靈樞‧營衛生會篇》、《難經‧三十一難》、《華佗中藏經》、李梃《醫學入門》中皆有論述。

十四經脈內屬相關連臟腑，外絡部位功能相對應的經脈。更有經別聯絡內臟和體表，溝通十二經表裏，構成人體內外綿密而有效的交通聯繫網路，《內經解剖生理學》、《針灸科學》都有詳細的記載。

二、病理：

中醫學認為人體各臟腑、組織間以及與外在環境之間，都維持著相對的動態平衡，從而保持機體正常的生理活動。當這種動態平衡因某種原因而遭到破壞，又不能立即自行調節恢復時，就會發生疾病。宋、陳無擇引申《金匱要略》提出了三因學說：『六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合臟腑，為外所因；七情，人之常性，動之則先自臟腑鬱發，外形肢體，為內所因；其他如飲食飢飽、叫呼傷氣、金瘡踒折、疰忤附著、畏壓溺等，有背常理，為不內外因。』，詳細說明導致疾病發生的原因，主要有六淫、七情、飲食、勞倦、外傷、疫癘和蟲獸咬傷等。

《素問‧至真要大論》病機十九條，將五臟，六氣，致病所表現的病徵，歸納總結為屬於五臟的有五條，屬於六氣的十二條（其中屬火的五條，屬熱的四條，風、寒、濕各一條），屬上、下的各一條，是臨床時主要的病理指導。

貳、診斷與治療：

一、診斷：

中醫學術在診療上，除了傷、骨科外，沒有具像的参考數據，只能在抽象的生理、病理理論下，收集相關資訊，做為診斷依據。望、聞、問、切、四分、六經、八綱，是主要收集資訊和辨證論治的工具。

1、望：

察看患者的臉部、舌質、舌苔、身體、四肢、毛髮、皮膚、分泌或排泄物的形態及色澤。更重要的是對患者精神狀態的觀察。

2、聞：

聽患者身體所發出聲音（如噴嚏、咳嗽、呃氣、腸鳴、矢氣聲）言談語氣的亢卑，聲音高低、清濁，和語言的條理、倫次。嗅聞呼吸、身體、分泌物所發出氣味。

3、問：

包括病患自覺不適的部位和徵狀、工作性質、居住環境、飲食喜惡、特殊病史、發病時間及就醫情形，做有系統有方向的詢問。景岳十問篇及後人所補充對婦女、小兒的問法，提供了問診的要領。

4、切：

利用指尖觸、摸、按、壓患者的脈管、皮膚、肌肉、病灶、肢體、關節等部位做疾病屬性及輕重判斷參考。血由心出，灌溉濡潤全身，復歸於心。心臟與臟、腑、奇恆之腑、奇經八脈間的協振、氣動產生脈息。任何導致臟腑、經絡、氣血活動失常的因素，均能引起脈的變化而反應在寸口。《內經》、《難經》、滑伯仁、王叔和、李時珍都有脈訣傳世。近世還有託名秘傳的脈法數家，多以全息脈位及特定脈態做為判讀依據。診脈以時間、平臂、佈指、平息、指法、五十動；胃、神、根；獨象為要點。掌握要點，不帶任何主觀意識，輕觸消息，才能心中了然。

除了脈管外，皮膚的冷、熱、乾、濕，肌肉的粗、細、枯、潤，病灶的軟、硬；肢體的痛、癢，關節僵、柔也都是切診的要點。

類	脈名	脈象	主病
形體異常	大	脈大滿指，倍於尋常	有力病進，無力虛陽外越
	細	脈細如絲，應指明顯	諸虛勞損，陰虛為主，亦主濕
	長	首尾端直，超過本位	陽氣有餘，實證
	短	首尾具俯，不及本位	有力主氣鬱，無力主氣損
	弦	端直以長，如按琴弦	肝膽病，痛證，痰飲

類	綱	特點	脈名	脈象	主病
脈勢異常	虛	脈來無力	虛	舉而無力，按之空虛	氣血兩虛
			微	極細極軟，似有似無	陽氣衰微重證
			弱	沉細無力	氣血不足
	實	脈來有力	實	舉按均有力	實證，熱證
			緊	脈來緊繃有力，狀如轉索	寒，痛，宿食
			洪	脈來如波濤洶湧，來盛去衰	熱盛

類	特點	脈名	脈象	主病
節律不整	跳中有止	促	脈來急促，時一止，止無定數	陽盛實熱，痰盛，宿食停滯
		結	脈來緩慢，時一止，止無定數	陽盛氣結
		代	動而中止，良久復動，止有定數	臟器衰微，風證，痛證，驚恐跌撲

類	綱	特點	脈名	脈象	主病
脈率異常	遲	脈來遲緩	遲	一息脈來不足四至	寒證
			緩	一息四至，脈來緩慢	脾虛，濕證
			澀	往來艱澀遲滯，如輕刀刮竹	精傷血少，氣滯血瘀
	數	脈來快速	數	一息六至 (脈疾一息七至以上)	熱證 (疾脈屬熱極，陰竭陽浮)
			動	脈動如豆，滑數有力	痛證，驚證
			滑	往來流利，硬指圓滑	痰食，實熱

5、四分：

衛、氣、營、血，說明外邪傷人的淺深始末，屬於溫病的辨證範疇。溫病可以說是熱性感冒及流行病毒感染，性質屬熱，易傷陰、易動血。所以在後期治療時，要注意滋陰和涼血。

（1）衛分證：以發熱、微惡風為主要特點；

（2）氣分證：主要表現為大熱、面赤、心煩、汗出、渴喜冷飲、苔黃、脈洪；

（3）營分證：舌絳無苔、精神昏憒、難眠，甚至痙厥是其特徵；

（4）血分證：出現舌色深絳或光絳如鏡面、皮下或孔竅出血、神志昏迷及抽搐、痙厥等徵象。

6、六經：

六經辨證指導外感熱病，病邪的發展過程、侵犯部位和進退變化。傷寒以三陽三陰六經，做病性、病位的推理，簡明扼要的掌握疾病發展規律和辨證施治法則。太陽有中風、傷寒、兩傷；陽明分經證、腑證；少陽有兼表、兼裏；太陰有虛證、實證；少陰分寒化、熱化；厥陰則有陰盡陽回、陰盛陽厥安危之機。

7、八綱：

八綱辨證，是根據四診所蒐集到的抽象資料，具體的對疾病性質，做對立的分辨思考。不論外感、內傷放之皆準。陰陽是八綱辨證的總綱，將一切疾病概分為兩大類，例如表證、實證、熱證為陽；裏證、虛證、寒證為陰。表裏是對疾病位置，走勢淺深做區別，在表可汗、可清；在裏可溫、可下。寒熱是對疾病的屬性作辨別，寒宜熱，熱宜涼。虛實是指病邪和機體的盛衰，正虛補之，邪實瀉之。

8、氣血：

氣為血帥，血為氣根，相伴相隨，營養全身，推動機體一切功能活動。不論外感內傷，皆須辨明病在氣或在血。氣的病有氣虛和氣滯，虛則補，滯宜行。血的病有血虛、血瘀和血熱，補血調血、活血破血、清熱涼血是治療原則。氣血同病有氣滯血瘀、氣血兩虛、氣隨血脫，辨明氣病及血病或血病累氣，定治療方法。

9、臟腑：

臟腑辨證，是根據臟腑的生理功能與疾病發生後所表現的症狀做依歸。主要致病的原因有虛、實、痰、火、食滯、津虧和情志等。治療法則從八綱，氣血論。五臟為實質器官，無臟實之病，惟有陰、陽、火、熱、寒、虛之證；六腑為中空器官，故有實證、壅滯之病。

二、治療：

1、理：

從望、聞、問、切所蒐集到資料，依據四分、六經、八綱、氣血、臟腑辨證，掌握致病因素和疾病發展的機理；任何疾病症候都是由病邪、病位、病性、病勢四大病理因素所構成，認識了這些因素，即能掌握疾病發展的機理。

2、法：

依致病因素及病理特性，選擇最切當的治療方式，包括環境、音樂、按摩、推拿、針灸、方藥等。每一種治療方式更要有嚴謹的次序和處方。

3、方：

環境、音樂要能切中情境引起共鳴；按摩、推拿必須順勢而隨；針灸配穴要精確而簡約；最複雜的要算是方藥了，除了《內經》有大、小、緩、急、奇、偶、複七法。北齊‧徐之才《藥對》有宣、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕十劑。明‧張景岳《景岳全書》有補、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣外，現代醫家常用的有：堅壁清野，以瀉為補的寒涼法；扶正去邪，以補為瀉的溫熱法，及經方、時方的應用，配合加、減、穿、合、摘等通變。

4、藥：

藥是方的延伸，臨症處方用藥要注意三因制宜。

(1) 因時：

臨證隨四季氣候變化不同用藥。一般來說：對於內傷虛證或升降失常的病，多採順勢用藥。如《本草綱目‧序例》故春月加辛溫之藥；夏月宜加辛熱之藥；長夏宜加甘苦辛溫之藥；秋月宜加酸溫之藥；冬月宜加苦寒之藥，所謂順時氣而養天和也。對於外感實證，多逆勢用藥，如李東垣主張的春天患病加清涼風藥；夏天加大寒藥；秋天加溫氣藥；冬天加大熱藥，但不可拘泥。

(2) 因地：

如孫千金曰：凡用藥皆隨土地所宜，江南嶺表，其地濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省；關中河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重復。

(3) 因人：

要注意患者的心理和體質，患者心理層面影響疾病變化極大，體質不同，用藥迥異。一般來說肥人多氣虛多痰；瘦人多陰虛多火；男子多氣少血，以腎為先天；女子多血少氣，以肝為先天；小兒稚陽稚陰；老人衰陰衰陽；掌握體質，用藥專精，才能制病機先。除了三因外，藥材的產收時節、炮製方式更是用藥重點。

參、參考文獻：

1、漢．張機（清．吳謙等篡），傷寒論，昭人出版社，1982，3。

2、漢．張機（清．吳謙等篡），金匱要略，致遠書局1997，5。

3、馬建中（光亞），中醫診斷學．國立編譯館1996，5 臺初版第十三次印行。

4、吳國定，內解剖生理學．國立中國醫藥研究所1987，8四版。

5、王永福、吳秀惠，中醫處方門徑與技巧．中國中醫出版社1995，5。

6、黃金子、吳訓旺、張步桃、黃素華，中醫診斷學．中國醫藥學院1999，12。

7、倪浩雷，口授脈學臨床辨證實務縷述．2005，12　修訂版。