腹痛
腹痛的中醫臨床辨證論治與護理要點 吳龍源 醫師

概述

        腹痛是泛指胃脘以下,恥骨以上範圍內發生的疼痛而言。腹痛的發病無明顯的季節、性別、年齡差異,在內、婦、兒科、外科等領域的急、慢性疾病都能引起,是臨床上常見的症狀之一。

因腹內有許多臟腑,並為手足三陰、足少陽,足陽明、衝、任、帶等經脈循行之處,故有關臟腑、經脈的病變均可導致腹痛。腹痛的致病原因很多,本內容主要討論由外感六淫之邪、內傷精神情志、飲食損傷及腹部損傷等因素,導致腹部經脈、臟腑的氣血阻滯、氣血虧虛、及經脈失於溫養而引起的內科常見的腹痛。

病因病機

一、病因

(1)外感時邪

1.寒邪入侵腹中,中陽受傷,脾胃運化失常,寒凝氣滯,經脈運行受阻,故不通則痛。如《素問.舉痛論》說:「經脈流行不止,環周不休,寒氣入經而稽遲,注而不行,客於脈外則血少,客於脈中則氣不通,故卒然而痛。又云:「寒氣客於脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈細急則外引小絡,故卒然而痛。」明.王肯堂亦謂:「蓋寒則凝滯,凝滯則氣逆,氣逆則脹痛由生。」凡此均己說明,外感時邪,其中以感寒邪而致腹痛者,最為多見。

2.夏月暑熱,多由暑熱之邪入侵,暑熱挾濕,或兼積滯,內結於中,腑氣不通,也能導致腹痛。故有「腹痛非一,……夏秋暑濕痧穢之類也」之說(《臨證指南醫案.腹痛》) 。

(2)情志因素
情志不暢,或惱怒傷肝,肝失疏泄,氣失條達,肝鬱氣滯或肝氣鬱結,橫逆攻脾,肝脾不和,氣機失暢,均可引起氣滯腹痛。故《類證治裁.腹痛》有:「七情氣鬱,攻衝作痛」之說。《證治匯補.腹痛》亦謂:「暴觸怒氣,則兩脅先痛而後入腹。」《景岳全書.心腹痛》也提出:「凡三焦病證,惟食滯、寒滯、氣滯者最多。」以上諸說,證明因情志失調,而致氣機鬱滯,亦是腹痛發生的常見因素。

(3)飲食不節

1.常吃一些辛辣厚味,釀生濕熱,濕遏熱結,氣機不和,傳導失職,故產生腹痛。
2.過食生冷食物,損傷脾陽,運化失司,寒濕稽留,寒主收引,凝滯氣機,通降失常,故發為腹痛。

3.暴飲暴食,胃納過盛,脾運不及,宿食內停,可生食積腹痛。《醫學心悟.腹痛》說:「尋常腹痛,全在寒熱、食積,分別詳明為主。」

(4) 蛔蟲內擾或扭結成團,以致氣血逆亂,故腹痛時止時作。如《張式醫通.腹痛說》:「蟲痛者,懊惱作痛,上下不定,痛有休止,或有塊梗起,痛則嘔吐清水,當從蟲積治之。」

(5)其他相關之因素
l.脾腎陽虛,或腹痛日久,損其脾陽,中陽衰憊,氣血不足,臟腑經絡,失其溫養,血行遲滯,亦致腹痛。如《諸病源候論.久腹痛候》說:「久腹痛,臟腑虛而有寒,客於腹內,連滯不歇,發作有時。」《景岳全書.心腹痛》亦說:「氣血虛寒不能營養心脾者,最多心腹痛證。然必以積勞、積損及憂思不遂者,乃有所病。」2.跌仆損傷,或腹部手術以致臟腑經絡受損,氣血瘀滯不通、沾黏都可形成瘀血作痛。如《丹溪心法.腹痛》說:「如顛仆損傷而腹痛者,乃是瘀血。」
總之,腹痛的病因雖多,但以因寒作痛,氣滯而痛,或食積而痛,最為常見。

二、病機
1.發病機轉
腹痛的發生,仍不離「不通則痛」的原理。就腹痛而言,由於寒邪、暑熱、食積、情志、蟲積及外傷等因素,導致腹內臟腑氣機鬱滯,血行受阻,或腹部經脈,為病邪所滯,絡脈痹阻,故不通而痛。至於平長體質陽虛,或氣血虛弱,則臟腑脈絡失於溫養,其絡脈失於舒展,或氣血運行無力,而產生痛感者,此屬虛痛。

 歸納起來,腹痛不外虛實兩類。實者為寒邪內阻、濕熱、積滯、氣滯血瘀等。虛者主要責之於中虛臟寒,脈絡失於溫養。

 腹痛之虛、實、寒、熱、氣、血之間,往往互相轉化,或互相交錯,兼夾為病。如寒痛日久,鬱而化熱,可致鬱熱內結,氣滯作痛,遷延不癒,可成氣滯血瘀或瘀血內阻;虛痛感邪,正虛為本,邪實為標,本虛標實,則虛實夾雜;跌仆手術,腹絡受損,瘀血留著,多兼氣滯;因感邪而痛,復加飲食所傷,往往邪食相兼。此外,氣滯血瘀或食積痰滯,鬱阻絡脈,漸致有形,固定不移,可形成癥積之病,或濕熱食滯,壅阻腸腑,氣血凝滯,瘀熱內結,肉腐成膿,可釀成內癰(如腸癰),故腹痛的病機複雜多變。

 總之,腹痛的病因病機,不外寒、熱、虛、實四者,臨床所見,四者往往相互錯雜,或寒熱交錯,或虛實挾雜,或為虛寒,或屬實熱。而發病之關健在於「不通則痛」和「不榮則痛。」腹痛病變所遷涉的臟腑廣泛,腹部內有肝、膽、脾、胃、大腸、小腸、腎、膀胱、胞宮等臟腑,又為手足三陰、足少陽、手足陽明、衝、任、帶脈等經脈循行之處,本篇所述腹痛,與六腑關係最為密切,其中尤以腸腑功能失調致病者為多,腑以通降為順,腑氣通降失職,常可導致腹痛。

 臨床上,凡以胃脘以下,恥骨毛際以上部位發生疼痛為主要表現者,即屬腹痛之證。腹痛與胃痛相鑑別。胃處腹中,因此,腹痛與胃痛,是有密切聯係的。但就部位而論,是有區別的,以上腹部胃脘近心窩處疼痛者為胃痛;以胃脘以下,恥骨毛際以上的部位疼痛者為腹痛。而胃痛多出現脘腹脹悶,納差,或得食痛減,或食後痛增,或吐苦泛酸,或嘔逆噯氣等證。這些症狀,在腹痛是少見的,兩者並不難鑑別。

辨證論治

 腹痛的辨證,應區別其臟腑經絡所屬,辨別寒熱,虛實,在氣、在血之不同最為關健。

 就疼痛部位而論,大腹當臍者屬脾,大、小腸;臍下到毛際為小腹,屬腎,膀胱;小腹兩旁為少腹,為肝膽所主;並根據各臟腑之功能特性以及與腹痛同時出現的各個症狀詳加辨別。

 就疼痛性質特點而論,凡痛勢急劇,拒按者多屬實證;痛勢隱隱約約,喜按者多屬虛證;疼痛急迫,腹脹便秘,得熱痛勢不減者,多為熱證;疼痛遇冷加重,得熱熨或進熱食後減輕者,多屬寒證;腹部脹悶,走竄不定者,多由氣滯所致;腹部刺痛,固定不移者,屬瘀血內停。治療腹痛,多以「通」為原則,但並非單指通下而言,臨床診斷上應以虛實為主要辨證重點;屬實證者,重在祛邪疏導;屬虛寒者,治宜溫補陽氣;久痛入絡者,取辛潤活血通絡之法。在護理上應重視病情觀察,注意腹痛的性質,部位,時間,伴發症狀,誘發因素及與寒暖,飲食,情緒,活動的關係,作為診斷依據。在尚未明確診斷前,不要盲目使用止痛劑,尤其是麻醉性止痛劑,以免掩蓋病情,貽誤診斷和治療。對診斷已明確者,詳細觀察可以掌握病情發展趨勢,及時採取措施,防止病情惡化。

一、寒邪入侵

臨床症狀:臨床病者常見腹痛急暴,得溫痛減,遇寒更痛,怕冷倦臥,口不渴,小便清利,大便自可或溏薄,舌苔白膩,脈象沉緊。

症狀分析:寒為陰邪,其性收引,寒邪內侵,氣機被遏,故腹痛急暴,怕冷踡臥。得溫則寒散而痛減,遇冷則寒凝而痛甚。如中陽未傷,運化正常,則大便自可;若寒傷中陽,運化失健,則大便溏薄。口不渴是裡無熱之象,小便清利,舌苔白,脈沉緊均為裡寒之象。

治療法則:以溫中散寒為主。

參考方藥:良附丸加減。常用藥為高良姜、乾姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮、木香等。

二、中虛臟寒

臨床症狀:病患臨床症狀見腹痛綿綿,時作時止,怕冷,喜愛溫熱,喜按壓,過度勞累或飢餓時更嚴重,進食或適當休息後疼痛減輕,大便溏薄不成型,兼有精神疲乏,氣短,怕冷等症,舌質淡舌苔白,脈象沉細。

症狀分析:因中虛臟寒,失於溫煦,所以腹痛綿綿,時而發作,喜熱喜按。飢餓或過勞會使正氣更虛,陽氣不振,所以腹痛加重;進食或休息後正氣恢復,所以腹痛減輕;因脾陽不振,消化機能障礙,所以會大便溏薄不成型;因中陽不足,表衛不固,所以見精神疲乏、氣短、怕冷等症。舌質淡舌苔白,脈象沉細。舌質淡舌苔白,脈象沉細。舌質淡舌苔白,脈象沉細。這些都是虛寒之象。

治療法則:以溫中補虛,和裡緩急為主。

參考方劑:以黃耆建中湯為主加減。(炙黃耆、桂枝、

白朮、炙甘草、炒白勺、生薑、大棗、飴糖)

三、飲食停滯所傷

臨床症狀:胃脘脹滿疼痛,腹痛拒按,惡食,噯氣,吞酸,或痛而欲瀉,瀉後痛減,或大便秘結,舌苔膩,脈滑實。

症狀分析:病患常有飲食不節制的病史,宿食停滯腸胃,腑氣不通,所以脘腹脹滿疼痛,拒按。因宿食未消化,濁氣上逆,所以惡食,噯氣,嘔吐胃酸。宿食阻滯中焦,運化失調,所以腹痛而瀉,瀉則積滯消除,所以瀉後疼痛減輕;宿食燥,腑氣不通,所以大便秘結,舌苔膩,脈滑實。這些多是食積的特徵。

治療法則:以消食導滯,促進消化吸收為主。

參考方藥:保和丸加減。白朮、陳皮、內金、枳實、仙楂、半夏、神曲、箂菔子、大黃、茯苓、黃芩、黃連、澤瀉。

四、氣滯血瘀

臨床症狀:以氣滯為主者,證見脘腹脹悶或痛,攻竄不定,痛引少腹,得噯氣或矢氣則脹痛酌減,遇惱怒則加重,苔薄,脈弦。以血瘀為主者,腹痛經久不愈,痛勢較劇,狀如針刺,痛處不移,舌質青紫,脈弦或澀。

症狀分析:氣機鬱滯,不通則痛,故脘腹脹痛。氣屬無形,走竄游移,故疼痛攻竄不定。噯氣或矢氣後,氣機稍得疏通,故脹痛酌減。遇惱怒則氣鬱更甚,脹痛加劇。肝氣不舒,故見脈弦。如日久由氣滯而致血瘀者,血屬有形,瘀血阻滯則腹痛經久不愈,狀如針刺,痛處不移。舌紫,脈澀均為瘀血之象。

治療法則:以氣滯為主者,宜疏肝理氣以血瘀為主者,宜活血化瘀。

參考方藥:疏肝理氣,用柴胡疏肝散加減。活血化瘀,用少腹逐瘀湯加減。常用藥為柴胡、枳殼,芍藥、甘草、香附、川芎、小茴香、乾姜、延胡索、沒藥、當歸、肉桂、蒲黃、五靈脂等。

五、濕熱壅滯

臨床症狀:病者見腹痛拒按,腹部脹滿不舒服,大便秘結或溏滯不適,煩渴引飲,自汗,小便短赤,舌苔黃膩,脈象濡數。

症狀分析:因實熱與積滯互結於胃腸:濁氣壅塞於脾胃之中:或濕熱內結,氣機壅滯,腑氣不通,不通則引起痛,所以拒按,腹不脹滿不舒暢。因濕熱之邪會消耗陰液,胃腸傳導不良,所以大便秘結或溏滯不暢,煩渴引飲。熱迫津液外泄,所以自汗。尿色黃赤,舌苔黃,脈數都是實熱內結的象徵。

治療法則:當以瀉熱通腑為主。

參考方藥:大承氣湯加減。大黃、厚扑、枳實、黃芩、芒硝、黃連、蒲公英、木香、蒼朮。

護理要點

1.病室應溫暖,防寒避外邪,腹痛發作時,應臥床休息,緩解期適當活動。

2.注意腹部保暖,可用熱水袋或鹽巴炒黃以布包熱熨腹部;或用小茴香二兩,食鹽少許炒熱後用布包,於痛處熱熨;或用蔥熨法,或飲生姜紅糖水,溫散寒邪。

3.腹痛急性發作時,應當暫時禁食;疼痛減輕後,再進食一些半流質或流質溫熱、清淡食物,但不可飲食過飽,以免損傷正要恢復的脾胃機能,同時還須忌食生冷瓜果。在《飲膳正要》有一付藥膳叫良薑燉雞塊(雞塊、陳皮、草果、高良薑、胡椒、蔥白、食鹽)對於胃寒痛有良好效果。

4.胃寒痛的患者飲用湯藥時,必須要熱服,若患者腹中冷痛,面色蒼白,手足冰冷,可加用附子、肉桂。可同時艾灸神闕、關元、氣海穴以止痛。

5.對於中虛臟寒病者之病室溫度要保持略高,注意腹部的保暖,宜用較溫熱的療法。注意避風寒,充分休息,避免過度勞動。在飲食上須進食易消化的食物,注重營養份的補充,如牛奶、蛋、鮭魚、雪魚等蛋白營養豐富之品。宜少量多餐,忌吃辛辣、過於油膩及煙酒等物。病者應保持心情舒暢,不可思慮勞神過度,以免損傷胃腸。

6.氣滯血瘀型的腹痛患者,平時須調攝情志,避免精神刺激,消除抑郁惱怒,怡情放懷,配合護理調治。

7.血瘀腹痛者,應注意觀察疼痛的部位,性質,程度,及有無出血,記錄脈象的變化。若突然出現持續性的腹部刀割樣劇烈疼痛,並迅速蔓延全腹,出現壓痛,跳痛,腹肌緊張,惡心嘔吐,面色蒼白,汗出肢冷等,應立即與醫生聯係,積極救治。隨時注意體溫,血壓,呼吸,脈象的變化,並作詳細記錄。

8.血瘀腹痛者當疼痛嚴重時應臥床休息。並給予參三七粉一錢半,延胡索粉一錢半分三次服,出血者加白芨粉二錢分三次服用可腹部熱敷,以疏通氣血,減輕疼痛。

9.氣滯血瘀腹痛者,平時飲食宜清淡,容易消化,少食或忌食壅阻氣機的食物如馬鈴薯,紅薯,南瓜等。多食蘿,橙子以理氣消脹。

10.氣滯腹痛在食療上,可食冰糖話梅 (《隨息居飲食譜》);血瘀腹痛可食丹參酒,紅花酒(《朱氏集驗醫方》)。

11.氣滯腹痛用萊菔子三錢,廣木香二錢,共研細末開水燉服;血瘀腹痛用五靈脂三錢,蒲黃三錢,研細末,醋、水各半,煮透服。針刺法,可取陽陵泉,足三里,中脘,內關等穴,以瀉法為主。

12.腹痛在預防保健上需要作到以下幾點:

(1)講究飲食衛生,不吃生冷、腐敗食物,蔬菜要洗淨,炒熟。飲食要節制,勿暴飲暴食,禁忌辛辣,肥膩,酒漿之品。
(2)須充分休息,避免過於勞累,保持心情舒暢,勿憂思或鬱怒。
(
3)夏天不可過食生冷,或貪涼露宿,或過於冒暑勞作,以防暑熱,寒濕入侵。
(
4)飯後不可跑步,或作一些過於劇烈的活動。

總之,腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發生疼痛而言。本病的發生,主要因外邪,飲食,情志或陽虛臟寒等因素,使腹部的臟腑經脈受病,導致氣機鬱滯,經脈痺阻,或絡脈失於溫養,氣血運行無力,遂成腹痛。腹痛的辨證,須注意辨別緩急、疼痛性,察脈象,分部位以辨清寒、熱、虛、實及其在氣、在血的不同。臨床以虛實為綱,以寒邪內阻,濕熱積滯,飲食停滯,中虛臟寒,氣滯血瘀等進行辨證論治。但諸種證型中,往往相互交錯,相兼為病,故應結合具體症狀,隨證而辨治。在護理上,則須注意飲食節制,心情舒暢,保暖及休息等調養措拖。對劇烈疼痛或疼痛不止者,應特別加強臨床觀察,對合併有面色蒼白,冷汗淋漓,四肢冷,脈微者,應當特別注意檢查,明確診斷,防止其他併發症產生。

13.若屬於濕熱壅滯者,病房通風要良好,保持空氣新鮮,室內溫度不可太高。護理人員應注意觀察患者病情,及時發現急腹症、脫症等危險急症,若患者出現腹脹滿硬痛,併發面色蒼白,直冒冷汗、發熱或寒戰,應及時通之醫師處置。

14.濕熱壅滯之患者,應忌用熱水袋熱敷等溫熱療法。病情嚴重者應暫時禁食,飲食宜清淡,多喝清涼飲料或果汁,如綠豆湯,西瓜汁,或其它水果汁,多吃蔬菜。忌食辛辣燥熱油膩等食物。